4 अक्टूबर को एक बड़ी स्वास्थ्य सेवा श्रृंखला, कैसर परमानेंट के 75,000 से अधिक कर्मचारियों ने तीन दिवसीय हड़ताल शुरू की। यह हड़ताल अमेरिका के स्वास्थ्य क्षेत्र के इतिहास में सबसे बड़ी हड़ताल थी, और इसने देश के अस्पतालों और क्लीनिकों में कर्मचारियों की कमी की ओर ध्यान आकर्षित किया। उसी सप्ताह दस दवा निर्माताओं ने कहा कि वे मेडिकेयर, बुजुर्गों के लिए सार्वजनिक स्वास्थ्य सेवा प्रणाली के साथ दवा की कीमतों पर बातचीत करेंगे, कानून के बाद जो उन्हें ऐसा करने के लिए मजबूर करता है। यह पहली बार होगा जब कंपनियों ने सरकार के साथ कीमतों पर मोलभाव किया है।
ये घटनाएँ अमेरिका की खराब स्वास्थ्य सेवा प्रणाली में गहरी अस्वस्थता के लक्षण हैं। देश नागरिकों को अच्छी स्थिति में रखने के लिए प्रति वर्ष लगभग 4.3 ट्रिलियन डॉलर खर्च करता है। यह सकल घरेलू उत्पाद के 17% के बराबर है, जो अन्य समृद्ध अर्थव्यवस्थाओं में औसत से दोगुना है। और फिर भी अमेरिकी वयस्क कम उम्र में जीते हैं और अमेरिकी शिशु समान रूप से समृद्ध स्थानों की तुलना में अधिक बार मरते हैं। दवा कंपनियाँ और अस्पताल बढ़ी हुई लागतों के लिए जनता के गुस्से का मुख्य कारण हैं। बहुत कम ध्यान उन बिचौलियों पर दिया जाता है जो सिस्टम की जटिलता से कहीं अधिक किराया वसूलते हैं।
पिछले दशक में इन फर्मों ने चुपचाप अमेरिका के विशाल स्वास्थ्य सेवा उद्योग में अपनी उपस्थिति बढ़ाई है (चार्ट देखें)। वे दवाएँ नहीं बनाते हैं और हाल ही तक उन्होंने मरीजों का इलाज भी नहीं किया है। वे बिचौलिए हैं – बीमाकर्ता, केमिस्ट, दवा वितरक और फ़ार्मेसी-लाभ प्रबंधक (PBM) – जो मरीजों और उनके उपचारों के बीच बैठते हैं। 2022 में नौ सबसे बड़े बिचौलियों – जिन्हें बिग हेल्थ कहते हैं – का संयुक्त राजस्व अमेरिका के स्वास्थ्य सेवा बिल के लगभग 45% के बराबर था, जो 2013 में 25% था। अमेरिका के प्रमुख शेयरों के S&P 500 इंडेक्स में राजस्व के हिसाब से शीर्ष 25 कंपनियों में से आठ बड़ी स्वास्थ्य कंपनियाँ हैं, जबकि बड़ी तकनीक के लिए चार और बड़ी फार्मा के लिए कोई नहीं है।
बड़े स्वास्थ्य की शुरुआत अल्पाधिकार के एक समूह के रूप में हुई। चार निजी स्वास्थ्य बीमाकर्ता सभी नामांकनों का 50% हिस्सा रखते हैं। सबसे बड़ा, यूनाइटेडहेल्थ ग्रुप, ने पिछले साल $324 बिलियन का राजस्व कमाया, जो केवल वॉलमार्ट, अमेज़ॅन, ऐप्पल और एक्सॉनमोबिल से पीछे था, और कर-पूर्व लाभ में $25 बिलियन था। इसके 151 मिलियन ग्राहक सभी अमेरिकियों के लगभग आधे का प्रतिनिधित्व करते हैं। पिछले पाँच वर्षों में इसका बाजार पूंजीकरण दोगुना होकर $486 बिलियन हो गया है, जिससे यह अमेरिका की 12वीं सबसे मूल्यवान कंपनी बन गई है। चार फ़ार्मेसी दिग्गज अमेरिका के दवा-वितरण राजस्व का 60% उत्पन्न करते हैं। उनमें से सबसे शक्तिशाली, सीवीएस हेल्थ, अकेले सभी फ़ार्मेसी बिक्री का एक चौथाई हिस्सा बनाती है। केवल तीन पीबीएम ने सभी प्रिस्क्रिप्शन दावों का 80% संभाला। और सभी दवाओं का 92% तीन थोक विक्रेताओं के माध्यम से प्रवाहित होता है।
अपने मुख्य व्यवसायों में बढ़ने के लिए बहुत कम जगह बची होने और ट्रस्टबस्टर्स द्वारा प्रत्यक्ष प्रतिद्वंद्वियों को खरीदने के प्रयासों को रोकने के कारण, ओलिगोपोलिस्ट स्वास्थ्य देखभाल आपूर्ति श्रृंखला के अन्य हिस्सों में विस्तार कर रहे हैं। शीर्ष पंक्ति में जोड़ने के अलावा, इस तरह का ऊर्ध्वाधर एकीकरण मार्जिन को बढ़ा रहा है। 2010 के अफोर्डेबल केयर एक्ट ने स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के मुनाफे को स्वास्थ्य योजना के आकार के आधार पर एकत्रित प्रीमियम के 15% से 20% के बीच सीमित कर दिया था। लेकिन इसने चिकित्सकों या अन्य मध्यस्थों की कमाई पर कोई प्रतिबंध नहीं लगाया। कानून ने बीमा कंपनियों के लिए क्लीनिक, फार्मेसियों और इसी तरह की चीजों को खरीदने और ग्राहकों को प्रतिद्वंद्वी प्रदाताओं के बजाय उनके पास ले जाने के लिए एक प्रोत्साहन बनाया। रणनीति लाभ-कैप्ड बीमा व्यवसाय से राजस्व को अनकैप्ड सहायक कंपनियों में ले जाती है
शोध फर्म इरविंग लेविन एसोसिएट्स के अनुसार, 2013 से अगस्त 2023 के बीच नौ स्वास्थ्य सेवा दिग्गजों ने 130 से अधिक विलय और अधिग्रहणों पर लगभग 325 बिलियन डॉलर खर्च किए। इनमें से कुछ सौदों ने फर्मों को एक-दूसरे के क्षेत्र में और भी अधिक घुसने पर मजबूर कर दिया है। 2017 में CVS ने एक बड़ी स्वास्थ्य बीमा कंपनी और UnitedHealth की प्रतिस्पर्धी कंपनी Aetna के लिए 78 बिलियन डॉलर की पेशकश की। अगले वर्ष एक अन्य बड़ी बीमा कंपनी Cigna ने एक बड़ी PBM Express Scripts को 67 बिलियन डॉलर में निगल लिया। 2022 में UnitedHealth ने Change Healthcare के लिए 13 बिलियन डॉलर का भुगतान किया, जो एक डेटा-एनालिटिक्स फर्म है जो UnitedHealth के प्रतिद्वंद्वियों सहित उद्योग के बड़े हिस्से के लिए बीमा दावों को संसाधित करती है।
यूनाइटेडहेल्थ और सीवीएस दोनों ही स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं को खरीद रहे हैं। यूनाइटेडहेल्थ की सहायक कंपनी ऑप्टम हेल्थ ने पिछले छह वर्षों में इस तरह के लेन-देन पर 23 बिलियन डॉलर से अधिक खर्च किए हैं और अब 2,200 क्लीनिकों के नेटवर्क के माध्यम से 20 मिलियन से अधिक रोगियों का इलाज करती है। देश की सबसे बड़ी अस्पताल श्रृंखलाओं की तुलना में इसके पास अधिक डॉक्टर हैं – 70,000 कार्यरत या संबद्ध चिकित्सक। सीवीएस 1,100 या उससे अधिक पड़ोस क्लीनिक चलाता है और इस वर्ष अकेले ही दो कंपनियों के लिए 18 बिलियन डॉलर का भुगतान किया, जो आकर्षक बुजुर्ग-देखभाल बाजार पर केंद्रित हैं।
उद्योग के अधिकारियों का कहना है कि रोगी देखभाल के सभी हिस्सों- प्राथमिक देखभाल क्लीनिक, फार्मेसी सेवाएं, पीबीएम और बीमा- को एक छत के नीचे लाना सभी के लिए फायदेमंद है। पुराने शुल्क-सेवा मॉडल में, बड़े स्वास्थ्य तर्क देते हैं, डॉक्टरों या अस्पतालों को उनके द्वारा प्रदान की जाने वाली प्रत्येक सेवा के लिए भुगतान किया जाता है, उन्हें यथासंभव अधिक से अधिक प्रदर्शन करने और जितना संभव हो उतना शुल्क लेने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है। इसके विपरीत, यदि डॉक्टर और बीमा कंपनियाँ एक ही व्यवसाय का हिस्सा हैं, तो प्रोत्साहनों को संरेखित किया जाना चाहिए और कुल लागत कम होनी चाहिए।
कम से कम, यह सिद्धांत है। और इसमें कुछ सच्चाई भी है। हाल ही में अपनी श्रम समस्याओं के बावजूद, कैसर परमानेंट को ऐतिहासिक रूप से कुशल और उच्च गुणवत्ता वाली स्वास्थ्य सेवा के लिए एक आदर्श मॉडल के रूप में सराहा गया है। 39 अस्पतालों और 24,000 से अधिक डॉक्टरों के साथ इसका व्यवसाय अत्यधिक एकीकृत है, जिसमें कैसर की बीमा योजनाएं इसके अस्पतालों और क्लीनिकों में सदस्यों के उपचार को कवर करती हैं। इस अप्रैल में कैसर ने घोषणा की कि वह एकीकृत देखभाल के अपने मॉडल को और अधिक राज्यों में विस्तारित करने के लिए पेंसिल्वेनिया स्थित स्वास्थ्य प्रणाली गीसिंजर हेल्थ का अधिग्रहण करेगा।
फिर भी ऊर्ध्वाधर एकीकरण के प्रतिकूल दुष्प्रभाव हो सकते हैं। उदाहरण के लिए, कई अध्ययनों में पाया गया है कि अस्पतालों द्वारा चिकित्सक के अभ्यासों का अधिग्रहण करने के बाद, कीमतें बढ़ जाती हैं लेकिन देखभाल की गुणवत्ता नहीं बढ़ती। एक स्वास्थ्य सेवा कंपनी जो रोगी देखभाल के कई पहलुओं को नियंत्रित करती है, वह अपने नेटवर्क तक पहुँचने के इच्छुक प्रतिद्वंद्वियों के लिए कीमतें बढ़ा सकती है। कुछ लोगों को इस बात की भी चिंता है कि चिकित्सकों को रोगियों को सबसे सस्ता उपचार देने के लिए प्रेरित किया जा रहा है, जिससे देखभाल की गुणवत्ता कम हो रही है।
थिंक टैंक ब्रूकिंग्स इंस्टीट्यूशन के रिचर्ड फ्रैंक का तर्क है कि इस मॉडल में अभी तक कोई समस्या नहीं है। लेकिन बड़े स्वास्थ्य क्षेत्र में कहीं और कुलीनतंत्रीय व्यवहार के संकेत देखे जा सकते हैं। PBM पर विचार करें। ये बिचौलिए दवा की कीमतें निर्धारित करने में अपनी भूमिका के लिए सांसदों और नियामकों के निशाने पर हैं। PBM को विनियमित करने के लिए कम से कम चार अलग-अलग विधेयक कांग्रेस के माध्यम से अपना रास्ता बना रहे हैं। लगभग दो दशकों तक, अमेरिका की मुख्य एंटीट्रस्ट एजेंसी, फेडरल ट्रेड कमीशन (FTC) ने PBM की निगरानी बढ़ाने के प्रयासों के खिलाफ यह तर्क देते हुए विरोध किया कि इस तरह के कदमों से उपभोक्ताओं को नुकसान होगा। हालांकि, जुलाई 2022 में, FTC ने अपना रुख बदल दिया और सबसे बड़े PBMS की व्यावसायिक प्रथाओं की जांच शुरू कर दी।
मुद्दा पीबीएम की अपारदर्शी कीमत का है, जो दवा की सूची मूल्य लेता है और छूट को कम करता है जो पीबीएम दवा निर्माताओं से प्राप्त करता है। पीबीएम का दावा है कि वे बड़ी फार्मा कंपनियों के लिए एक प्रतिकार हैं। लेकिन आलोचकों का तर्क है कि बड़ी पीबीएम स्वास्थ्य योजनाओं को छूट नहीं देती हैं, इसके बजाय वे अपने लिए बहुत अधिक अंतर रखती हैं, और उन उपचारों तक पहुंच को सीमित करती हैं जो उनके लिए कम लाभदायक हैं। अगस्त में कैलिफोर्निया के एक क्षेत्रीय स्वास्थ्य बीमाकर्ता ब्लू शील्ड ने अपने लगभग 5 मिलियन सदस्यों के लिए दवा की लागत बचाने के लिए छोटी फर्मों के पक्ष में सीवीएस के पीबीएम को छोड़ दिया।
अमेरिका के स्वास्थ्य सेवा मध्यस्थ वास्तव में असामान्य रूप से लाभदायक हैं। दक्षिणी कैलिफोर्निया विश्वविद्यालय के नीरज सूद और उनके सहयोगियों द्वारा किए गए शोध में पाया गया कि स्वास्थ्य सेवा आपूर्ति श्रृंखला में मध्यस्थों ने वार्षिक अतिरिक्त रिटर्न अर्जित किया – जिसे निवेशित पूंजी पर उनके रिटर्न और पूंजी की भारित-औसत लागत के बीच के अंतर के रूप में परिभाषित किया गया है – 2013 और 2018 के बीच 5.9 प्रतिशत अंक, जबकि समग्र रूप से S&P 500 के लिए यह 3.6 प्रतिशत अंक था।
बड़े स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के अतिरिक्त मुनाफे का विशाल भंडार आखिरकार नए लोगों को आकर्षित कर रहा है। ब्राइट हेल्थ ग्रुप और ऑस्कर हेल्थ जैसी नई स्वास्थ्य बीमा कंपनियों ने खुद को पुराने लोगों के लिए पारदर्शी और उपभोक्ता-अनुकूल विकल्प के रूप में स्थापित किया है। मार्क क्यूबन कॉस्ट प्लस ड्रग कंपनी, एक ऑनलाइन फ़ार्मेसी है जिसे इसी नाम के अरबपति ने शुरू किया था, यह बिचौलियों को दरकिनार करके निर्माताओं से सीधे सस्ती जेनेरिक दवाइयाँ खरीदती है और उन्हें उपभोक्ताओं को 15% मार्क-अप पर बेचती है।
शायद बड़े स्वास्थ्य क्षेत्र में सबसे बड़ा व्यवधान Amazon से आ सकता है। 2021 में अमेरिका के सबसे बड़े बैंक जेपी मॉर्गन चेस और सबसे बड़ी निवेश फर्म बर्कशायर हैथवे के साथ गैर-लाभकारी संयुक्त उद्यम हेवन हेल्थकेयर के बंद होने के कारण इसकी स्वास्थ्य सेवा महत्वाकांक्षाओं को झटका लगा। हेवन ने तीनों के अपने कर्मचारियों के लिए स्वास्थ्य सेवा लागत में कटौती करने का लक्ष्य रखा था। लेकिन हेवन की विफलता के बावजूद, Amazon अभी भी अपने स्वास्थ्य सेवा व्यवसाय का विस्तार कर रहा है। पिछले साल इसने प्राथमिक देखभाल प्रदाता वन मेडिकल के लिए $3.9 बिलियन का भुगतान किया। यह Amazon Clinic चलाता है, जो वर्चुअल परामर्श प्रदान करने वाली एक ऑनलाइन सेवा है, और RxPass, जो इसकी प्राइम सदस्यता सेवा के सदस्यों को एक छोटे से शुल्क पर असीमित जेनेरिक दवाएँ खरीदने की सुविधा देता है। Amazon के फ़ार्मेसी व्यवसाय के प्रमुख जॉन लव का मानना है कि ग्राहक अनुभव पर तकनीकी दिग्गज का ध्यान, इसके विशाल लॉजिस्टिक्स नेटवर्क के साथ मिलकर इसे उद्योग में बदलाव लाने के लिए उपयुक्त बनाता है।
अब तक नए लोगों का प्रभाव कम रहा है। जेपी मॉर्गन चेस की लिसा गिल का मानना है कि उनमें से ज़्यादातर स्वास्थ्य के कारोबार की जटिलता को कम आंकते हैं। स्थापित फ़र्मों ने दशकों में डॉक्टरों, अस्पतालों, बीमा कंपनियों और दवा निर्माताओं का अपना नेटवर्क बनाया है। इसे दोहराने में समय और संस्थागत ज्ञान की ज़रूरत होती है। श्री क्यूबान मानते हैं कि दवा निर्माताओं को अपनी फ़ार्मेसी पर ब्रांडेड दवाओं को सूचीबद्ध करने के लिए राजी करना मुश्किल है, क्योंकि वे बड़े पीबीएम को नाराज़ करने से सावधान रहते हैं। और ब्रांडेड दवाओं और बड़े स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के समर्थन के बिना, उनकी फ़र्म की पहुँच छोटी रह जाती है। बीमा कंपनियों के मुनाफ़े की सीमा उस व्यवसाय में नए लोगों के लिए जीवन कठिन बना देती है, जो एकीकृत दिग्गजों की बातचीत करने की शक्ति के खिलाफ़ प्रतिस्पर्धा करने के लिए संघर्ष करते हैं।
यहां तक कि हेवन, जिसने अपने समर्थकों के 1.2 मिलियन अमेरिकी कर्मचारियों और उनके परिवारों को कवर किया था, के पास स्वास्थ्य सेवा फर्मों से कम कीमतों को मजबूर करने के लिए पर्याप्त बाजार शक्ति नहीं थी। अमेज़ॅन का फ़ार्मेसी व्यवसाय अभी तक अमेरिका की शीर्ष 15 केमिस्ट चेन में शामिल नहीं हो पाया है। बड़ी तकनीक शक्तिशाली हो सकती है। लेकिन अभी के लिए यह भी बड़ी स्वास्थ्य कंपनियों के सामने झुकती है।
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